Raport/Autonomia spitalore, sfidat dhe prioritetet në kontekstin shqiptar

Raporti “Analizë e reformës spitalore në Republikën e Shqipëri” (KLIKO KËTU Raport mbi reformimin e sistemit spitalor në Republikën e Shqipërisë (3)) është punë e përbashkët e një grupi ekspertësh të pavarur, njohës të politikave shëndetësore shqipëtare, mbështetur financiarisht nga Bashkimit Evropian[1]. Raporti ka në fokus ligjin e ri ‘Për Shërbimin Spitalor në Republikën e Shqipërisë’[2] që parashikon një model të ri administrimi dhe menaxhimi të shërbimit spitalor. Kjo nismë ligjore vjen për t’u përshtatur me situatën aktuale, duke konsideruar dhe mësimet e nxjerra nga pandemia COVID-19, në kushtet e sigurimit të një progresi të qëndrueshëm në shëndetin publik dhe kujdesin shëndetësor (MSHMS). Nëpërmjet modelit të ri të organizimit të shërbimit spitalor, ligji sjell këto risi: a) krijim të autonomisë spitalore; b) garantim të autonomisë menaxheriale; c) krijim të autonomisë financiare; d) aplikim të Kartës së Autonomisë.

Për mbledhjen e të dhënave janë hulumtuar praktikat egzistuese (desk research) si dhe janë mbledhur informacione përmes intervistave të thelluara (ekspertë ndërkombëtarë) dhe diskutimeve të hapura me profesionistë të fushës (tryeza diskutimi).

Raporti organizohet në dy kapituj:

Kapitulli i parë sjell avantazhet dhe disavantazhet e implementimit të modelit autonom në sistemet spitalore ndërkombëtare. Në kuadër të modeleve egzistuese, raporti analizon edhe spitalin e Durrësit të cilit iu mundësua autonomia me VKM Nr. 560 datë 23.10.2000 (pjesë e një projekti të Bankës Botërore); Kapitulli i dytë analizon ligjin e propozuar dhe evidenton mangësitë që mund të pengojnë çuarjen përpara reformën spitalore dhe përmirësimin e kushteve për ofrimin e shërbimit shëndetësor për popullatën shqiptare. Të dy kapitujt janë të pajisur me gjetje dhe rekomandime.

HULUMTIM I PRAKTIKAVE EGZSITUESE

Eksperienca e shumë vendeve të Europës Lindore, por edhe sigurisht të vendeve perëndimore, është që nuk mund të ofrohet shërbim shëndetësor i cilësisë së mirë që mund t’u përgjigjen nevojave të popullsisë së vendit të tyre, duke u nisur nga modeli i shërbimit shëndetësor tradicional. Kjo është arsyeja që vende të ndryshme kanë adaptuar përqasje të ndryshme. Emëruesi i përbashkët i të gjitha alternativave kërkon që spitaleve t’u jepet një shkallë autonomie më e madhe. Së bashku me autonominë vjen edhe përgjegjësia, sepse çdo gjë duhet të ketë parametra të cilat duhet të njihen që prej fillimit të procesit.

Eksperiencat dhe modelet e sistemeve shëndetësore të përshkuara në raport në lidhje me organizimin dhe menaxhimin spitalor, nxjerr disa sugjerime:

• Vende të ndryshme, pavarësisht se kanë pothuajse të njëjtën mënyrë financimi, kanë dizenjuar shkallë të ndryshme autonomie (centralizim i plotë me autonomi të ulët; autonomi e pjesshme; decentralizim i plotë me autonomi të lartë) dhe mënyra të ndryshme funksionimi të institucioneve spitalore. Kjo shumëllojshmëri funksionimi dhe shkalle autonomie është e lidhur me kontekstin ekonomik, politik, sfondin historik dhe kulturor të popullatës në të cilën operojnë spitalet.
• Mënyra e financimit e sistemit shëndetësor në përgjithësi, dhe e kujdesit spitalor në veçanti, ndikon edhe në gradën e autonomisë dhe mënyrës së menaxhimit të tyre, duke na dhënë dy modele. Financimi nga skema e sigurimeve shëndetësore (lejon më shumë fleksibilitet në financimin, menaxhimin dhe shkallën e autonomisë së institucioneve spitalore); Financimi nga taksimi i përgjithshëm (lejon më pak fleksibilitet)
• Mënyra e zbatimit të autonomisë spitalore, shkalla e autonomisë, funksionimi i organeve operative të institucioneve spitalore duhet ndërtuar bazuar në eksperiencat më të mira të vendeve që vijnë nga një sistem i ngjashëm politik, shëndetësor (Semashko) situatë ekonomike dhe sociale të ngjashme, si: Kroacia, Sllovenia, Sllovakia, Çekia apo Maqedonia e Veriut.

Ngërçet e zbatimit të reformës në modelet e analizuara lidhen me:

• Ndikimin Politik: Një nga diskutimet më të nxehta që ka shoqëruar fazën e konsultimit të ligjit për Shërbimin Spitalor në RSH lidhet me emërimin e bordit drejtues nga ministri. Eksperienca e vendeve si a) Estonia tregon se politizimi i bordit të spitalit përbën shqetësim në dy aspekte: Vendimi mbi natyrën e interesit publik dhe vendimi për mënyrën e rekrutimit për bordin e menaxhimit; b) Maqedonia e Veriut: Politizimi i sistemit shëndetësor në Maqedoninë e Veriut ka shtrembëruar vendimmarrjen për financimin e spitaleve, rekrutimin e stafit dhe punësimin dhe shkarkimi i drejtorëve në spitalet publike. Kështu, tranzicioni ka krijuar një dy nivele sistemi spitalor, i përbërë nga një sistem spitalor publik i mbipolitizuar dhe jo-efikas, krahas një sistemi spitalor privat që mbështetet në pagesat nga xhepi.
• Mungesa e kapaciteteve të menaxherëve administrativ: a) Bullgaria; sektori spitalor në Bullgari ka pësuar ndryshime të thella, duke përfshirë futjen e kontraktimit, diversifikimin e ofruesve, format e reja të pronësisë, forcimin e autonomisë menaxheriale, forma të reja financimi dhe përmirësimi i zgjedhjes së shërbimit nga pacienti. Megjithatë, performanca menaxhimi në spitale është relativisht i panjohur dhe të keqimplementuara, kështu që edhe me autonominë spitalore dhe stimujt pothuajse të tregut reformat shëndetësore nuk kanë gjasa të përmirësojnë as efikasitetin ose efektivitetin në kujdesin sekondar shëndetësor.
• Mos përshtatja me kontekstin ekonomik, politik, sfondin historik dhe kulturor të popullatës. a) Rumania: Mangësitë kryesore të reformave kanë qenë mungesa e fleksibilitetit dhe përshtatjes së tyre me kontekste dhe kushte specifike, një mospërfillje e nevojave specifike dhe komplekse shëndetësore të popullsisë dhe mungesa e reformave të njëkohshme në pjesë të tjera të sistemit shëndetësor b) Kroacia: Meqenëse spitalet e rajoneve kishin kapacitete të kufizuara për të zbatuar financimin e decentralizuar, një program trajnimi është ofruar nga Shkolla e Shëndetit Publik “Andrija Štampar”, e quajtur programi “Rajone të shëndetshme”.

Pengesat për implementimin e autonomisë në Spitalin e Durrësit:

• Spitali i Durrësit merr buxhetin e dakordësuar dhe të vendosur në kontratën me Fondin e Sigurimeve Shëndetësore, i cili është buxhet historik, në fillim të çdo viti fiskal.
• MSH, e cila ka hapur portalin “Mjek për Shqipërinë” dhe “Infermier për Shqipërinë”, ku publikohen vendet e lira për mjek apo teknik mjekësor (infermier, mami, imazherist, fizioterapi, etj) në sistemin shëndetësor dhe ku personat e interesuar bëjnë edhe aplikimin për vendin e punës. Pjesë e këtij portali janë edhe vendet e punës për Spitalin e Durrësit, çfarë limiton autonominë e menaxhimit të burimeve njerëzore në një nga hallkat kryesore të tij që është përzgjedhja dhe rekrutimi i personelit mjekësor.
• Bordi i Spitalit të Durrësit mund të marrë vendime të pjesshme për investimet në godina të reja apo aparatura, por janë vendime që kanë nevojë për konfirmim nga Ministria e Shëndetësisë dhe alokimi i fondeve përkatëse
• Procedurat e prokurimeve i nënshtrohen rregullave të nxjerra nga Agjencia Kombëtare e Prokurimeve Publike, pavarësisht ndikimit pozitiv që ka autonomia në vendimmarrje për çështjet administrative dhe operacionale

REKOMANDIME

• Rritje e kapaciteteve përmes trajnimeve të personelit mjekësor dhe administrative
• Vlerësim në dinamikë periodik të spitaleve që iu jepet autonomia në periudha të ndryshme, duke evidentuar problematikat e mundshme dhe ofruar mekanizma përmirësuese për spitalet që marrin më vonë këtë status.
• Përfshirja e komunitetit dhe pacienteve në sensibilizimin dhe informimin e tyre se si do funksionojë shërbimi spitalor në komunitetet e tyre ku banojnë.
• Reforma të njëkohshme me pjesë të tjera të sistemit shëndetësor, si për shembull të atij parësor. Funksionimi i sistemit të referimit, ku pacientët e anashkalojnë kujdesin parësor dhe mbingarkojnë sistemin sekondar/spitalor shëndetësor.
• Rialokimi i buxhetit drejt paketave esenciale kosto-efektive dhe novative të shërbimit shëndetësor.
• Inkurajimi i rritjes së konkurrencës në “tregun” e kujdesit shëndetësor.

Analizë e koncepteve të reja (bazuar në ligjin e ri të miratuar), 
një qasje krahasimore me ligjin e vjetër të vitit 2003

“Ligji për Shërbimin Spitalor” përbën themelin rregullator të strukturimit, administrimit dhe funksionimit të një spitalit. Mbështetja mbi një ligj modern është një kusht i domosdoshëm, por jo i mjaftueshëm që spitali të strukturohet, administrohet dhe të funksionojë siç duhet. Kjo lidhet me disa faktorë, si: a) Hartimi i plotë dhe i detajuar i akteve nënligjore të cilat projektojnë mekanizmat e detajuar që jetësojnë efektet e Ligjit; b) Korrektesa dhe rreptësia e zbatimit të Ligjit gjatë veprimtarisë së përditshme të spitalit. Këta dy faktorë janë “sëmundjet” më të shpeshta e kronike nga të cilat vuan sistemi shëndetësor shqiptar.

Mungesa e menaxherëve shëndetësorë, mungesa e menaxherëve administrativë, mungesa e një infrastrukture funksionale e informatizuar/ digjitale dhe vazhdimi i largimit të personelit mjekësor në mënyrë eksodike, etj, tregojnë që vështirësitë e implementimit do hasen që në fazat e para

“Koncepti i ri i modelit të autonomisë spitalore” – Ky koncept është relativisht i ri pasi është elaboruar edhe në Ligjin e Spitaleve të vitit 2003 dhe në dokumente të tjera strategjike të Ministrisë së Shëndetësisë ndër vite. Nga pikëpamja formale teorike ky koncept është trajtuar mirë, por problemi qëndron në aplikimin e tij në praktikën tonë spitalore.

“Koncepti i praktikave dyfishe për mjekët e sistemit shëndetësor publik” – në të vërtetë ky është një koncept i ri për sa i përket përfshirjes ligjore, por mënyra e formulimit dhe rregullimit është shumë e përgjithshme dhe e paqartë dhe lë shtigje të shumta për abuzime me pajisjet, laboratorët, mjediset dhe të gjitha pronave të tjera të spitaleve publike nëse nuk rregullohen me kujdesin dhe ashpërsinë e duhur me akte nënligjore.

“Koncepti i turizmit shëndetësor” – është një frazë e vetme e cila duhet të shtjellohet gjerësisht me akte nënligjore, për shembull: kirurgjia estetike, shërbimi mjekësor i riprodhimit të asistuar, apo edhe shërbimet e tjera kërkojnë akte nënligjore të standardeve të Bashkimit Evropian, akreditimi dhe rankimi i shërbimeve, sigurimi i profesionistëve të mjekësisë, etj.

Përfundime

• Ligji i ri “Për Shërbimin Spitalor në Republikën e Shqipërisë”, i vitit 2022, vuan nga disa mangësi, për t’u rregulluar sipas modeleve moderne për shërbimin spitalor të vendit. Sikurse, mungesa e sistemit të decentralizimit të kompetencave, që do të ishte pararendëse e autonomisë spitalore.
• Paqartësia dhe mungesa e mekanizmave rregullatorë, që do të sigurojnë implementimin e saktë, në kohë dhe pa abuzime të politikave të punësimit të dyfishtë, etj.
• Ligji i ri “Për Shërbimin Spitalor në Republikën e Shqipërisë”, i vitit 2022, nuk jep zgjidhje të centralizimit të punësimeve të personelit mjekësor – Mjekë për Shqipërinë, Infermierë për Shqipërinë, etj.
• Ligji i ri “Për Shërbimin Spitalor në Republikën e Shqipërisë”, i vitit 2022, nuk jep zgjidhje për shërbimet e koncesionuara (sterilizimi, laboratori, dializa, që tashmë janë dhënë për shumë vite nën kontraktim privat) apo edhe për prokurimet e ardhshme në ilaçe dhe pajisje/infrastrukturë, sisteme ngrohje/ftohje, karburant, etj, që realizohet e centralizuar, duke bërë të pamundur ushtrimin të një autonomie administrative apo financiare

REKOMANDIME

Hartimi i akteve nënligjore të sakta, me mekanizma protektive për interesin publik, me afate kohore etj., janë e vetmja mundësi për të rregulluar mangësitë e pasqyruara në Ligjin “Për Shërbimin Spitalor në Republikën e Shqipërisë”, i vitit 2022.

• Autonomia spitalore, kriteret, karta, dhe përcaktimi i hapësirës dhe mundësisë së veprimit si autonom funksional, nën monitorim dhe llogaridhënie, por jo nën dirigjim qendror etj.
• Llogaritja e kostove të shërbimit spitalor në vend sipas DRG dhe implementimi i DRG – diagnose related group/kostofikimi/kodifikimi i shërbimit mjekësor.
• Praktika e dyfishtë e punës për mjekët në spitalet publike, përcaktimi i kritereve rigoroze, pa preferenca dhe pa përshkrime ambigue.
• Rritja e kontributeve te sigurimeve shendetesore, si dhe implementimi i siguracioneve private mjekesore – rritje e financimit ne teresi per shendetesine si domosdoshmeri.
• Bordi: Përfaqësim jo politik dhe jo me dirigjim nga institucionet qëndrore të bordit
• Autonomi ne nivel sherbimi mjekesor

 

[1] Raporti ‘Mbi reformimin e sistemit spitalor në Republikën e Shqipërisë’ u zhvillua në kuadër të projektit “Ligje më të mira për shëndet më të mirë”, që zhvillohet në kuadër te #ideAL, “Dialog për zhvillim politikash gjithëpërfshirëse në Shqipëri-ideAL”, projekti i zbatuar nga Co-PLAN, Instituti për Zhvillimin e Habitatit dhe Qendra e Politikave Evropiane (EPC, Belgjikë) me mbështetjen financiare të Bashkimit Evropian. 

[2] Me miratimin e këtij Ligji shfuqizohet ligji ekzistues nr. 9106, datë 17.3.2003, “Për shërbimin spitalor në Republikën e Shqiperisë”, të ndryshuar, i cili është miratuar përpara 18 vitesh.